Síndrome de mayer-rokitansky-küster-hauser (mrkh): una actualización completa
Dolor coital o dispareunia Misexologo
27 de Ago, 2020 . El síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), también conocido como aplasia de Müller, es un trastorno congénito caracterizado por aplasia del útero y la parte superior de la vagina en mujeres con características sexuales secundarias normales y un cariotipo femenino normal (46, XX).
a La ilustración original de Carl von Rokitansky (1838) que muestra la morfología uterovaginal en el síndrome MRKH con una vagina acortada con terminación ciega y dos restos uterinos rudimentarios. b Una resonancia magnética ponderada en T2 sagital que muestra ausencia uterovaginal completa en el síndrome de MRKH tipo II asociado con agenesia renal y un riñón pélvico solitario. c La pelvis de una paciente con síndrome de MRKH durante la preparación quirúrgica para el trasplante de útero. El fórceps sostiene el rudimento uterino fibroso en la línea media, mientras se diseca para liberarlo de la vejiga. En las yemas uterinas, ubicadas en las paredes laterales de la pelvis, se ven pequeños leiomiomas subserosos en ambos lados. Los ovarios se encuentran medialmente hacia la bolsa de Douglas.
El síndrome MRKH lleva el nombre de los autores de las cuatro descripciones originales publicadas durante un período de 130 años por el anatomista alemán August Franz Josef Karl Mayer (1829), el anatomista austríaco Carl von Rokitansky (1838; Fig.1a), el ginecólogo alemán Hermann Küster (1910) y el ginecólogo suizo Georges Andre Hauser (1961) [7, 8, 9, 10]. La primera descripción de la ausencia congénita del útero y la vagina, sin embargo, se atribuye al anatomista italiano Realdo Colombo, aunque sus descripciones carecían de detalles. En su obra principal De Re Anatomica de 1562, describió en el volumen 15 titulado De iis quae raro in anatome reperiuntur (ing. "Hallazgos raros en anatomía") una entidad a la que llamó vulva rara en una mujer sin útero y vagina que se quejaba de dolor en el coito [11]. Siglos después, Mayer y Rokitansky informaron de forma independiente sobre las autopsias de dos mujeres fallecidas en las que identificaron brotes uterinos rudimentarios y describieron lo que denominaron útero bipartitus solidus cum vagina solida [7, 8]. Küster fue el primero en informar de este hallazgo en una paciente viva de la que extrajo los restos uterinos que causan dolor [9], mientras que Hauser y Schreiner completaron la definición de agenesia uterovaginal en mujeres con características sexuales secundarias normales y cariotipo femenino normal basado en un serie de 21 casos [10].
Todas estas contribuciones describieron agenesia uterovaginal aislada sin malformaciones extragenitales asociadas, lo que en la literatura contemporánea se conoce como síndrome de MRKH tipo I. En 1977, Schmid-Tannwald y Hauser describieron siete casos con malformaciones renales que se denominaron síndrome MRKH atípico [12]. Duncan y col. comunicaron dos casos con un fenotipo severo de agenesia uterovaginal asociada a malformaciones renales y esqueléticas y sugirieron la entidad asociación MURCS (aplasia del conducto de Müller, aplasia renal y displasia somítica cervicotorácica). En la literatura actual estos dos subgrupos se agrupan como síndrome de MRKH tipo II refiriéndose a todos los casos con alguna anomalía extragenital asociada (renal, esquelética y otras). La frecuencia del síndrome de MRKH tipo I y tipo II es del 56-72% y del 28-44%, respectivamente [3, 13,14,15].
El aparato reproductor femenino en los seres humanos incluye los oviductos (trompas de Falopio), el útero, el cuello uterino y la vagina. Los oviductos, el útero, el cuello uterino y los dos tercios superiores de la vagina se originan en los conductos paramesonéfricos (de Müller) (PMD), mientras que la parte inferior de la vagina se origina en el seno urogenital [16]. La formación del PMD comienza alrededor de la 5ª a 6ª semana de gestación como invaginaciones craneocaudales bilaterales del epitelio celómico de las crestas urogenitales (mesodermo intermedio) que crecen caudalmente guiadas por los conductos mesonéfricos (de Wolffian) para alcanzar el seno urogenital (endodermo) [17]. La parte caudal de los dos PMD se fusiona para formar el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina, mientras que las partes superiores de los PMD forman los dos oviductos. El síndrome de MRKH es causado por agenesia completa o aplasia de los PMD para formar el útero y la parte superior de la vagina.
La etiología del síndrome de MRKH aún no está clara. El patrón de tejidos y la morfogénesis de órganos en el embrión humano es un proceso complejo y resulta de una combinación de señales oportunas de factores genéticos, morfógenos solubles, factores químicos y fuerzas mecánicas [18], por lo que se deben considerar varias etiologías posibles en el estado actual de conocimiento incluyendo factores monogénicos, oligogénicos, poligénicos, multifactoriales y ambientales. Además, también podrían estar implicados mecanismos reguladores (por ejemplo, factores epigenéticos) y eventos genéticos somáticos durante el desarrollo. El aumento de informes de aparición familiar del síndrome de MRKH y sus anomalías asociadas apoyan una etiología genética monogénica [19, 20]. La mayoría de las genealogías sugieren una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta y esto parece incluir especialmente familias con agregación del síndrome MRKH y anomalías renales que en la literatura anterior se ha denominado adisplasia urogenital hereditaria [19, 21,22,23,24]. Por el contrario, la mayoría de los casos que ocurren esporádicamente, sin recurrencia en los resultados de los embarazos subrogados [25, 26] y varios informes de pares de gemelos discordantes [3, 27,28,29,30] apoyan etiologías poligénicas / multifactoriales o no genéticas (p. Ej. exposiciones teratogénicas en el útero [31]). Sin embargo, al discutir las posibles etiologías del síndrome de MRKH y el predominio de casos principalmente esporádicos, debe recordarse que la naturaleza del síndrome de MRKH que involucra la infertilidad por factor uterino absoluto dificulta la transmisión vertical del rasgo y, por lo tanto, la contribución genética en el síndrome de MRKH puede, por lo tanto, subestimarse. .
Los primeros estudios genéticos utilizaron un enfoque de genes candidatos basados en hipótesis. En embriones masculinos, la hormona antimülleriana (AMH) inhibe el desarrollo de estructuras müllerianas, lo que llevó a la idea de sobreexpresión de AMH y sus receptores como causa del síndrome de MRKH. Sin embargo, los estudios no han podido encontrar pruebas de esta hipótesis [32,33,34]. Varios otros genes candidatos basados en vías de desarrollo y enfermedades asociadas han demostrado que causan el síndrome de MRKH [35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48]. Se detectaron mutaciones en WNT4 en pacientes con aplasia mülleriana y virilización / hiperandrogenismo [49,50,51]. Sin embargo, esto debe considerarse una entidad separada y no una causa del síndrome de MRKH (OMIM # 158330) [52,53,54]. Además, se han informado variantes genéticas en el gen WNT9B, implicado en el desarrollo genitourinario que actúa antes de WNT4 [55, 56]. Recientemente, un estudio investigó el microquimerismo masculino como una posible causa, pero nuevamente sin encontrar evidencia que lo respalde [57].
La investigación continua en la genética del síndrome MRKH es imperativa para proporcionar un mejor conocimiento de la patogénesis y mejorar la atención y el asesoramiento del paciente. Sin embargo, la identificación anticipada de nuevas causas monogénicas del síndrome de MRKH plantea nuevas cuestiones difíciles. La creciente disponibilidad del trasplante de útero como tratamiento de fertilidad o fertilización in vitro (FIV) utilizando un portador gestacional permitirá que más pacientes logren la maternidad biológica en el futuro y, por lo tanto, podríamos esperar una creciente demanda de diagnósticos prenatales, incluidas las pruebas genéticas previas al implante de algunas pacientes. tener un diagnóstico genético de su trastorno. Las opiniones sobre las pruebas genéticas prenatales son muy individuales y algunas pacientes las solicitarán, mientras que otras se opondrán. Por tanto, siempre se debe respetar la autonomía reproductiva de cada paciente. Es importante destacar que estas opciones solo deben considerarse para pacientes con un diagnóstico genético sólido con un riesgo de recurrencia notable y siempre deben ir precedidas de un asesoramiento genético completo.
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